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    行 政 复 议 申 请 书
    申请人：
    公民个人姓名(或法定代表人姓名) 性别
    　　　　　　　　　　　　　年龄 民族
    地址 电话
    身份证号码
    工作单位 E-mail
    详细地址
    被申请人 详细地址
    申请人不服被申请人于 年 月 日作出的
    具体行政行为，现申请复议。
    申请复议的请求：
    申请复议的事实和理由：
      
     
     
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